Dołącz do czytelników
Brak wyników

Porady

10 stycznia 2022

NR 56 (Styczeń 2022)

Prawidłowe przygotowanie do triathlonu okiem ortopedy
Część 2 – najczęstsze kontuzje: przyczyny, objawy, postępowanie

0 310

Każdy, kto uprawia sport, robi to dla osiągów. Nawet jeżeli nie walczy o podium, to mierzy się z własnymi słabościami i chce szybciej, więcej, dalej i mocniej.

Nieodłącznie wiąże się to z wychodzeniem ze strefy komfortu i przekraczaniem kolejnych barier. W pierwszej części artykułu (bB#11–12/2021) na przykładzie wymagającej dyscypliny, jaką jest triathlon, omówiłem, jak zacząć uprawienie sportu, także po dłuższej przerwie, by zminimalizować ryzyko kontuzji. Jednak każda dyscyplina ma swoją charakterystykę urazów, które mogą wystąpić niezależnie od tego, jak dobrze się przygotujemy. Znajomość objawów oraz mechanizmów, które do nich prowadzą, może pomóc w unikaniu, a przynajmniej minimalizacji dolegliwości. Równie ważna jest także wiedza, jak postępować, gdy kontuzja już się przytrafi.

POLECAMY

Bieganie

Bieganie to sport relatywnie urazogenny, jednak, pomijając nieszczęśliwe wypadki, odpowiednio wcześnie wykryte i prawidłowo leczone rzadko są urazami ostrymi, wymagającymi zabiegów chirurgicznych. Zdecydowana większość to urazy przeciążeniowe, które także mogą sportową karierę zarówno zawodową, jak i amatorską znacząco ograniczyć albo wręcz czasowo zastopować. Szacuje się, że u 2/3 biegaczy pokonujących powyżej 30 km tygodniowo występują kontuzje przeciążeniowe i to niezależnie od stopnia wytrenowania, a także tego, czy aktywność uprawiana jest od młodości, czy jest to powrót do sportu. Głównie są to przeciążenia stóp, podudzi, kolan, obręczy miednicy, ale również kręgosłupa, jednak ósemka najbardziej charakterystycznych kontuzji biegaczy to urazy kończyny dolnych.

  • W zakresie stopy strukturą podatną na urazy przeciążeniowe jest rozcięgno podeszwowe, włóknista struktura ciągnąca się od guza piętowego i przyczepiająca do głów kości śródstopia, jedna z głównych struktur statycznych utrzymujących łuk podłużny stopy. Podczas każdego lądowania ścięgno ulega rozciąganiu i napięciu, a czynność ta powtarzana w czasie biegu tysiące razy może prowadzić do stanów zapalnych i dolegliwości bólowych przy guzie piętowym lub na podeszwie, na przebiegu rozcięgna. Pewne anatomiczne sytuacje mogą dodatkowo predysponować do tego typu urazów, np. stopy wydrążone, czyli odwrotność płaskostopia, w których rozcięgno podeszwowe jest poddawane większym obciążeniom. Z kolei obniżenie łuku podłużnego, jakie ma miejsce w przypadku płaskostopia, także powoduje patologiczne warunki do pracy stopy i przeciążenie stawów, jak choćby skokowo-łódkowego czy piętowo-sześciennego. Dlatego między innymi tak ważny jest prawidłowy dobór obuwia do biegania, takiego, które się dopasuje i skoryguje pewne odmienności anatomiczne stopy u danego zawodnika.
     
  • Idąc wyżej, mamy ścięgno Achillesa, najmocniejsze ścięgno w organizmie, które przenosi ogromne siły. Przy każdym kroku napięcie mięśnia trójgłowego właśnie poprzez ścięgno Achillesa umożliwia odbicie się od podłoża. Za wyhamowanie ciężaru ciała i amortyzację również w znacznej części odpowiada ścięgno Achillesa, a przy nieprawidłowej technice biegu, lądowaniu na palcach zamiast na pięcie dodatkowo wzrastają predyspozycje do kontuzji. Każde ścięgno jest strukturą praktycznie nieunaczynioną, o wolnym metabolizmie, więc procesy zarówno kompensacyjne, jak i regeneracyjne w jego zakresie są znacznie mniej wydolne niż w przypadku lepiej ukrwionych tkanek. Dlatego o kontuzję nietrudno i chociaż przeważnie są to urazy przeciążeniowe, to leczy się je trudno oraz długo. Będąc ortodoksyjnym, należałoby unieruchomić kończynę na przykład w gipsie czy ortezie na kilka tygodni, co oczywiście w praktyce raczej jest niemożliwe, a poza tym spowodowałoby masę innych szkód funkcjonalnych. Szczęśliwie w ostatnich latach możemy wspomagać gojenie tkanek technikami ortobiologicznymi, na przykład przy użyciu czynników wzrostu i substancji pobudzających gojenie zawartych w osoczu bogatopłykowym (tzw. PRP). Jednak mimo ich potencjału we wspomaganiu (optymalizacji) procesów gojenia – technik tych nie należy przeceniać.
     
  • Jednym z nielicznych ostrych urazów, jakie mogą przydarzyć się podczas biegania, jest skręcenie stawu skokowego. Oczywiście kolano też można skręcić, szczególnie w biegu terenowym, ale najczęściej dochodzi do urazów skrętnych stawu skokowego. Wynika to z tego, że buty biegowe zwykle są butami niskimi i nie stabilizują stawu skokowo-goleniowego, w którym najczęściej zachodzi mechanizm skręcenia supinującego, czyli przy obciążeniu stopa wygina się do wewnątrz. Prowadzi to do zerwania lub naciągnięcia więzadeł kompleksu bocznego: skokowo-strzałkowego przedniego, strzałkowo-piętowego lub skokowo-strzałkowego tylnego (najczęściej dwóch pierwszych). Na szczęście urazy te w większości przypadków goją się samoistnie, unieruchamia się staw na okres kilku-, kilkunastu dni z ewentualnym dopuszczeniem tylko ruchu w płaszczyźnie zgięcia–wyprostu bez możliwości ruchów supinujących, wspomaga okładami z lodu i odpowiednią rehabilitacją przeciwzapalną, a później senso-motoryczną. Oczywiście zdarzają się też bardziej skomplikowane przypadki tego urazu, jak złamanie kostki czy złamania w zakresie bloczka kości skokowej, które wymagają już interwencji chirurgicznej.
     
  • W zakresie podudzia może wystąpić MTSS (Medial Tibial Stress Syndrom), czyli dolegliwości bólowe piszczeli wynikające z przeciążenia i mikrouszkodzeń w zakresie przyczepów do kości mięśni odpowiedzialnych za ruchy stopy oraz stanu zapalnego okostnej (cienka błonka pokrywająca powierzchnię kości i odżywiająca ją). Powtarzające się drażnienie przyczepów oraz okostnej podczas długotrwałego biegu i kumulacja mikrouszkodzeń powodują ból, najczęściej po przyśrodkowej stronie piszczeli. Podobnie jak w przypadku innych urazów przeciążeniowych remedium jest redukcja lub czasowe zawieszenie aktywności, aby dać czas na wygaszenie stanu zapalnego, proces leczenia można wspomagać odpowiednimi ćwiczeniami, leczeniem fizykalnym przeciwzapalnym oraz masażami.
     
  • Nie ma co ukrywać, że bieganie bardzo przeciąża kolana, zwłaszcza zbieganie z gór, tak samo jak schodzenie po schodach. Wbrew pozorom wychodzenie jest mniej obciążające dla kolan, to jest ruch wyzwalany głównie przez odbicie się z „tylnej” stopy, pracują głównie ścięgno Achillesa, mięsień trójgłowy i inne zginacze podeszwowe stopy, a kończymy go w wyproście, w którym rzepka nie dotyka kości udowej. Natomiast przy schodzeniu pod koniec każdego ruchu hamujemy nogą zakroczną, amortyzując zetknięcie się drugiej stopy z podłożem. To tak zwana ekscentryczna praca mięśnia czworogłowego, gdzie narastająca wraz ze zgięciem siła przyparcia rzepki do kości udowej jest potęgowana poprzez bezwładność hamowanej masy naszego ciała. To naprawdę ogromne siły, biorąc pod uwagę fakt, że przy kucaniu rzepka przenosi obciążanie równe siedmiokrotnej masie ciała. Jeśli zatem ważymy 80 kg, to jest poddana obciążeniom rzędu ponad pół tony. Ból kolan przy bieganiu dotyczy często właśnie tej części stawu, zwanej przednim przedziałem lub stawem rzepkowo-udowym. I również tu pewne odmienności anatomiczne mogą do tych dolegliwości bólowych predysponować. Nasza wiedza w tym zakresie poczyniła ogromny postęp w ciągu ostatnich 20 lat. Wcześniej bóle przedniego przedziału kolana, i to niezależnie od tego, czy występowały u osoby uprawiającej sport, czy nie, były potocznie nazywane chondromalacją, a pacjentów kwalifikowało się do leczenia rehabilitacyjnego do czasu ustąpienia bólu, który często nie mijał. Dzisiaj wiemy, że to, co kiedyś było klasyfikowane jako chondromalacja, to faktycznie jest cała grupa patologii, w której znaczącą część stanowi nieprawidłowe położenie rzepki (zbyt wysokie) lub przyczepu jej ścięgna do piszczeli (za bardzo z boku); także nieprawidłowa budowa bloczka kości udowej (tej części, z którą styka się rzepka). Do innych wrodzonych deformacji powodujących często ból przedniego przedziału kolana należą tzw. zaburzenia torsyjne kończyn, czyli nieprawidłowe ich skręcenie wzdłuż osi pionowej. Gdy szyjka kości udowej skręcona jest za bardzo do przodu (norma to ok. 15 stopni), to zaburza mechanikę biodra, a człowiek przy użyciu mięśni mimowolnie „odkręca” nogę. To z kolei powoduje skręcenie do wewnątrz dystalnej części kości udowej, w efekcie czego rzepka zostaje bardzo mocno przyparta do brzegu kości udowej i kolano zaczyna boleć. Nie jest to deformacja, którą należy korygować per se, ale jest to przypadłość anatomiczna, która sprzyja m.in. niestabilności rzepki oraz bólom przedniego przedziału kolana.
     


Zatem jeżeli kolano z takimi odmiennościami w budowie obciążymy zwiększonym wysiłkiem, to oczywiście prawdopodobniejsze jest, że zacznie ono boleć szybciej niż nogi o budowie prawidłowej. Należy też pamiętać o innych rzadkich patologiach, jak np. ubytki chrząstki na powierzchni stawowej rzepki (tzw. ubytki grzbietowe) czy fałdy maziowe (pozostałości z życia płodowego, które mogą się zakleszczać między powierzchniami stawowymi, powodując ból). Mogą one, jeżeli są przyczyną dolegliwości, wymagać leczenia operacyjnego. Dlatego należy obserwować własny organizm i na pewno zgłosić się do specjalisty, jeżeli pojawiają się cyklicznie lub niemijające przez dłuższy czas dolegliwości bólowe. Ich przyczyny mogą być bardziej złożone niż nam się wydaje, a konsekwencje zaniedbań poważne.
Chociaż u biegaczy nie jest to częsta kontuzja, to z kolanami ściśle łączy się temat łąkotek przyśrodkowej i bocznej, czyli elastycznych struktur z miękkiej chrząstki, które w mechanizmie zginania i prostowania kolana dopasowują do siebie powierzchnie stawowe między wypukłą kością udową a płaską jak stół kością piszczelową. To kilkukrotnie zwiększa powierzchnię kontaktu między powierzchniami stawowymi, dzięki czemu obciążenia są znacząco mniejsze. Jest to najważniejsza funkcja łąkotek, chociaż działają także jako tłumik wstrząsów, mają też receptory odpowiedzialne za czucie stabilności.
U ludzi młodych 95–98% przypadków uszkodzeń łąkotek to urazy skrętne. W czasie biegu lub wyskoku może nastąpić ruch skrętny w kolanie (bardzo częsty uraz u piłkarzy, koszykarzy, piłkarzy ręcznych czy narciarzy), w wyniku czego następuje uszkodzenie więzadła krzyżowego, najczęściej przedniego, czyli struktury, która zapobiega przedniej translacji piszczeli. Często towarzyszy temu uszkodzenie łąkotki. Co więcej, jeżeli nie ma więzadła krzyżowego – sama niestabilność kolana wtórnie prowadzi także do uszkodzeń łąkotek. Inny mechanizm uszkodzenia występuje na przykład u wspinaczy. W bardzo głębokim zgięciu kolana łąkotki są ekstremalnie przeciążone (wręcz miażdżone) przez ruch kości udowej. Jeżeli wspinacze powtarzają te ruchy tysiące razy, to może dojść do pęknięcia łąkotki. I wreszcie przechodzimy do uszkodzeń zwyrodnieniowych wynikających z procesów starzenia. Pacjent w wieku 40–45 lat najczęściej nie uszkadza łąkotki dlatego, że źle wylądował po wyskoku, ale przy prozaicznych codziennych czynnościach, np. przy podnoszeniu się z pozycji kucznej. Przy takim ruchu zdarza się, że odczuje się „chrupnięcie” w kolanie, po którym pozostaje ból, bo to efekt tego, że niefizjologiczny ruch nałożył się na już zwyrodniałą łąkotkę która uległa uszkodzeniu. Uszkodzenia łąkotek, zwłaszcza u ludzi młodych powinno się naprawiać chirurgicznie – szyć. Po usunięciu łąkotki dolegliwości mijają, co prawda, natychmiast i człowiek może szybko wrócić do aktywności sportowej, jednak jej usunięcie promuje zmiany zwyrodnieniowe, które po 10 latach występują u 100% pacjentów, objawiając się bólami kolana w czasie ruchu (a w bardziej zaawansowanych stadiach także w spoczynku i nocą), co w zasadzie nie tylko wyklucza z uprawiania sportu, ale też sprawia coraz większe problemy w życiu codziennym. A wtedy już nie bardzo można pomóc takim pacjentom. Są wprawdzie możliwe przeszczepy łąkotek czy zakładanie implantów, ale są to operacje bardzo trudne, bez gwarancji pozytywnego wyniku i obciążające pacjenta na okres nawet dwóch lat. W Polsce, w odróżnieniu od wielu krajów zachodnich, jest to dodatkowo utrudnione z uwagi na regulacje prawne niepozwalające na wszczepianie świeżych przeszczepów (po zbadaniu ich na obecność wirusów mogących być zagrożeniem dla organizmu). W naszym kraju każdy implant musi być najpierw sterylizowany radiacyjnie, czyli napromieniowany, a to niszczy strukturę kolagenu i taka łąkotka wyjściowo jest gorszej jakości z racji procesu sterylizacji. Dlatego, jeżeli to tylko możliwe, szczególnie u ludzi młodych łąkotki powinno się naprawiać, zszywać. Pamiętać należy, że naprawa łąkotki to dopiero początek dłuższego procesu leczenia. Chirurg tylko zbliża uszkodzone fragmenty, rozkrwawia lub ewentualnie ostrzykuje krwią własną pacjenta, żeby pobudzić proces regeneracji, ale struktura musi się sama zagoić i odzyskać wytrzymałość mechaniczną, co trwa kilka miesięcy. Jednak statystycznie 85% szytych łąkotek goi się całkowicie.

  • Uszkodzenia mięśni kulszowo-goleniowych, czyli tylnej grupy uda (półścięgnisty, półbłoniasty i dwugłowy) występują głównie u sprinterów, a także piłkarzy. Mięśnie te przyczepiają się do miednicy i okolicy kolan i odpowiadają za zgięcie w kolanie, a także wyprost w stawie biodrowym. Najczęściej w momencie dynamicznego startu do biegu, kiedy prostuje się kolano i biodro, mięsień może się uszkodzić, a nawet zerwać. Ten drugi uraz jest szczególnie dotkliwy, bo zerwane mięśnie są bardzo trudne do leczenia. Mięśnie goją się długo, a po szyciu ich jakość jest zwykle trochę gorsza, bo w miejscu szycia tworzy się blizna, a każde włókno, które ulegnie zbliznowaceniu, jest włóknem straconym, bo traci elastyczność i nie pracuje optymalnie. Przy prze...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "bikeBoard"
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych wydań magazynu oraz dodatków specjalnych...
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy